MODULO ISCRIZIONE ON LINE
ACCREDITAMENTO
In attesa Ore Form. per INTERM. ASS.VI
COMITATO SCIENTIFICO
PROF. UMBERTO GENOVESE
AVV. FILIPPO MARTINI
DOTT. ATTILIO STEFFANO
DOTT. MARIO VATTA
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
RESPONSABILITASANITARIA.IT
VIA SAN VINCENZO 3
20123 MILANO
TEL. 02.87.15.84.13
FAX 02.87.15.23.04
INFO@RESPONSABILITASANITARIA.IT

13° WORKSHOP SEMESTRALE PER IL MONDO ASSICURATIVO
ASSICURIAMOCI UNA SANITA' SICURA


UN ANNO DOPO LA LEGGE GELLI

SEDE DEL CONVEGNO
AULA MAGNA
SEZIONE DIPARTIMENTALE DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI
UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MILANO
VIA LUIGI MANGIAGALLI, 37 - 20133 MILANO

DATA DEL CONVEGNO: Venerdì 21/09/2018

DATI PARTECIPANTE
Titolo
Cognome
Nome
Ragione Sociale Azienda / Ente
Professione
Medico Infermiere Altro personale del comparto
Avvocato
Intermediario Assicurativo
Altro
Specializzazione / Attività
Profilo Lavorativo
Ordine / Collegio
Numero
In Data (gg/mm/aaaa)
Albo di
Numero
In Data (gg/mm/aaaa)
Numero Iscrizione RUI
In Data (gg/mm/aaaa)
Professione
Codice Fiscale
Partita Iva
Prov Nascita
Comune Nascita
Data Nascita (gg/mm/aaaa)
Indirizzo
Città
Cap
Prov.
Telefono
Cellulare
Fax
Email
CREDITI / ORE FORMATIVE RICHIESTI
Non sono interessato ai crediti
Ore Formative per Intermediari Assicurativi
DATI FATTURAZIONE
Utilizza i Dati Personali Utilizza altri dati
Ragione Sociale
Indirizzo
Città
Cap
Prov.
Codice Fiscale
Partita Iva
DATI ISCRIZIONE
Tipo di Iscrizione (IVA inclusa)
80,00 € Riservata ai Soci di Responsabilitasanitaria.it
120,00 € Ordinaria
100,00 € Riservata agli iscritti AIBA, ACB, SNA e AMLA
Omaggio di
Modalità Pagamento previste
• Bonifico Bancario
• Carta di Credito

Tutte le istruzioni dettagliate per procedere al pagamento saranno inviate per email al termine della registrazione.
Per ulteriori modalità di pagamento o chiarimenti siete pregati di contattare la segreteria organizzativa

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