MODULO ISCRIZIONE ON LINE
COMITATO SCIENTIFICO
EMILIO MORPURGO
GIACOMO SARZO
BENITO FERRARO
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
DOTT. MARCO PIETRI
PEP S.R.L.
VIALE SARCA, 41
20125 MILANO


EVOLUZIONE IN CHIRURGIA COLON RETTALE
NEOPLASIE ULTRADISTALI DEL RETTO E CHIRURGIA ROBOTICA

SEDE DEL CONVEGNO
CENTRO CONVEGNI LA BULESCA
VIA FOGAZZARO, 2
35030 SELVAZZANO DENTRO (PD)

DATA DEL CONVEGNO: Venerdì 30/11/2018

DATI PARTECIPANTE
Titolo
Cognome
Nome
Ragione Sociale Azienda / Ente
Professione
Medico Infermiere Altro personale del comparto
Avvocato
Intermediario Assicurativo
Altro
Specializzazione / Attività
Profilo Lavorativo
Ordine / Collegio
Numero
In Data (gg/mm/aaaa)
Albo di
Numero
In Data (gg/mm/aaaa)
Numero Iscrizione RUI
In Data (gg/mm/aaaa)
Professione
Codice Fiscale
Partita Iva
Prov Nascita
Comune Nascita
Data Nascita (gg/mm/aaaa)
Indirizzo
Città
Cap
Prov.
Telefono
Cellulare
Fax
Email
DATI ISCRIZIONE
Tipo di Iscrizione (IVA inclusa)
Il convegno è GRATUITO previa Iscrizione
Omaggio di
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali per consentire la regolarizzazione dei reciproci rapporti e per la gestione di comunicazioni a carattere informativo, organizzativo e scientifico ai sensi del Regolamento UE 679/2016