MODULO ISCRIZIONE ON LINE
ACCREDITAMENTO
In attesa Crediti ECM per PROF. SANITARI
COMITATO SCIENTIFICO
DOTT. BERJAOUI
DOTT. BIANCHETTI
DOTT. LIPPA
DOTT. CREA
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
DOTT. MARCO PIETRI
PEP S.R.L.
VIALE SARCA, 41
20125 MILANO


DISTURBI CRONICI GASTROINTESTINALI

SEDE DEL CONVEGNO
AULA CONVEGNI
ISTITUTO CLINICO SANT'ANNA
VIA DEL FRANZONE 31, 25127
BRESCIA

DATA DEL CONVEGNO: Sabato 26/01/2019

DATI PARTECIPANTE
Titolo
Cognome
Nome
Ragione Sociale Azienda / Ente
Professione
Medico Infermiere Altro personale del comparto
Avvocato
Intermediario Assicurativo
Altro
Specializzazione / Attività
Profilo Lavorativo
Ordine / Collegio
Numero
In Data (gg/mm/aaaa)
Albo di
Numero
In Data (gg/mm/aaaa)
Numero Iscrizione RUI
In Data (gg/mm/aaaa)
Professione
Codice Fiscale
Partita Iva
Prov Nascita
Comune Nascita
Data Nascita (gg/mm/aaaa)
Indirizzo
Città
Cap
Prov.
Telefono
Cellulare
Fax
Email
CREDITI / ORE FORMATIVE RICHIESTI
Non sono interessato ai crediti
Crediti per Professionisti Sanitari
DATI ISCRIZIONE
Tipo di Iscrizione (IVA inclusa)
Il convegno è GRATUITO previa Iscrizione
Omaggio di
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