MODULO ISCRIZIONE ON LINE
ACCREDITAMENTO
6 Crediti per AVVOCATI
6 Crediti ECM per PROFESSIONISTI SANITARI
COMITATO SCIENTIFICO
ANTONIO FARNETI
UMBERTO GENOVESE
FILIPPO MARTINI
MARCO RODOLFI
PROVIDER ECM - 2279
RESPONSABILITASANITARIA.IT
TEL. 02.87.15.84.13
FAX 02.87.15.23.04
INFO@RESPONSABILITASANITARIA.IT
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
GRUPPO RICERCHE E STUDI
MEDICINA E DIRITTO
VIA SAN VINCENZO 3 - MILANO
TEL. 02.87.15.74.57
FAX 02.93.66.48.18
INFO@MEDICINAEDIRITTO.IT
GESTIONE EVENTO
GRUPPO RICERCHE E STUDI
MEDICINA E DIRITTO
VIA SAN VINCENZO 3 - MILANO
TEL. 02.87.15.74.57
FAX 02.93.66.48.18
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CONVEGNO
IL DANNO ALLA PERSONA
APPROFONDIMENTI CON GLI ESPERTI

SEDE DEL CONVEGNO
AULA MAGNA UNIVERSITà DEGLI STUDI DI MILANO
MILANO - VIA FESTA DEL PERDONO 7

DATA DEL CONVEGNO:
Dal 07/11/2014 - al 07/11/2014

DATI PARTECIPANTE
Titolo
Cognome
Nome
Ragione Sociale Azienda / Ente
Professione
Medico Infermiere Altro personale del comparto
Avvocato
Intermediario Assicurativo
Altro
Specializzazione / Attività
Profilo Lavorativo
Ordine / Collegio
Numero
In Data (gg/mm/aaaa)
Albo di
Numero
In Data (gg/mm/aaaa)
Numero Iscrizione RUI
In Data (gg/mm/aaaa)
Professione
Codice Fiscale
Partita Iva
Prov Nascita
Comune Nascita
Data Nascita (gg/mm/aaaa)
Indirizzo
Città
Cap
Prov.
Telefono
Cellulare
Fax
Email
CREDITI / ORE FORMATIVE RICHIESTI
Non sono interessato ai crediti
Crediti per Professionisti Sanitari
Crediti per Avvocati
DATI FATTURAZIONE
Utilizza i Dati Personali Utilizza altri dati
Ragione Sociale
Indirizzo
Città
Cap
Prov.
Codice Fiscale
Partita Iva
DATI ISCRIZIONE
Tipo di Iscrizione (IVA inclusa)
250,00 € Per Soci SIMLA, FAMLI e AMLA dopo il 30/09/2014
Omaggio di
Modalità Pagamento previste
• Bonifico Bancario

Tutte le istruzioni dettagliate per procedere al pagamento saranno inviate per email al termine della registrazione.
Per ulteriori modalità di pagamento o chiarimenti siete pregati di contattare la segreteria organizzativa

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali per consentire la regolarizzazione dei reciproci rapporti e per la gestione di comunicazioni a carattere informativo, organizzativo e scientifico ai sensi del Regolamento UE 679/2016